U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.
Als het niet lukt om de verwijsbrief te uploaden, stuur dan een mail met uw gegevens en de verwijsbrief naar 'aanmeldingen @dehoofdlijn.nl'.
Opleiding *
Leefsituatie *
Ouderlijk gezag
Verzekereraar *
Inzien "oude" gegevens bij heraanmelding
Alleen invullen als sprake is van eerdere hulpverlening binnen onze instelling.
Graag aangegeven of u , indien van toepassing, toestemming geeft deze gegevens in te zien.
Akkoord verwerking gegevens AkWA GGZ
Lees hier de voorwaarden
Samen met andere zorgaanbieders zijn we continue bezig met het verbeteren van behandelingen. Graag willen wij uw behandeluitkomsten gebruiken om van te leren. Wanneer deze gegevens gedeeld worden met Akwa GGZ worden ze door hen gebundeld met informatie van andere zorgaanbieders, bewerkt tot kwaliteitsinformatie en weer aan ons ter beschikking gesteld om van te kunnen leren. Uw gegevens worden door Akwa GGZ zodanig bewerkt (gepseudonimiseerd) dat deze niet direct tot uw persoon te herleiden zijn. Voor meer informatie zie https://akwaggz.nl/
Ik geef toestemming aan Akwa GGZ om samen met zorgaanbieders mijn gegevens te gebruiken voor het verbeteren van zorgstandaarden in de geestelijke gezondheidszorg.”